Hunde für Menschen mit Diabetes Vorname* : Nachname* : Wenn die Anfrage ein Kind betrifft: Namen und Vornamen der Eltern* : E-Mail* : Telefon / Handy : Ihre Straße und Hausnummer* : Postleitzahl* : Stadt / Ort* : Land* : Geburtsdatum* : Nationale Nummer* : Ansprechpartner* : Telefon / Handy Ansprechpartner : AVIQ-Nummer, falls vorhanden* : Sind Sie Diabetiker? : Ja Nein Bei welchem Diabetologen und wo werden Sie behandelt?* : Haben Sie ein Blutzuckermessgerät? : Ja Nein Sind Sie mit Ihrem Gerät zufrieden? : Ja Nein Können Sie die Blutzuckerberichte der letzten 15 Tage an pierre@os-mose.be senden? : Ja Nein Haben Sie eine spezielle medizinische Behandlung? Wenn ja, welche?* : Sind Sie : Student Angestellter Selbstständig Arbeitssuchend Sonstiges Sie wohnen in : Wohnung ohne Garten Wohnung mit Garten Haus ohne Garten Haus mit Garten Sind Sie bereit, etwa 1 Jahr lang zweimal pro Woche zu Os’mose zu kommen? : Ja Nein Wenn Sie einen Sensor haben, senden Sie bitte die Kurven der letzten Wochen* : Wenn Sie mit Ihrem Sensor unzufrieden sind, erklären Sie bitte warum : Wie sind Sie auf Os’mose aufmerksam geworden?* : Welche Aufgaben soll der Hund übernehmen? : Was sind Ihre täglichen Gewohnheiten? Was wird Ihr Hund erleben?* : Datenschutzerklärung : Ja, ich stimme der Datenschutzerklärung zu Felder mit * sind Pflichtfelder Meine Nachricht absenden
