Form Famille Accueil - OS'MOSE asbl

Nom Prénom

Mail et postale

Adresse

Phone

Serez-vous seul pour accueillir / travailler avec le futur chien d’assistance ?

Oui

No

Si non qui d’autre interviendra ?

Avez-vous des enfants?

Oui

No

(combien + âges) ?

Êtes-vous

Étudiant

Employé

Indépendant

Autre (développer si autre)

Si vous travaillez, quel est votre taux de travail ?

Vous vivez

En maison sans jardin

Maison avec jardin

Appartement sans jardin

Appartement avec jardin

Possédez-vous votre véhicule ?

Oui

No

Si non comment effectuez-vous les déplacements ?

Êtes-vous prêts à collaborer avec une éducatrice de l’association une à deux fois par semaine durant 24 mois ?

Oui

No

Êtes-vous prêt à amener votre chiot partout où c’est possible pour qu’il reçoive une socialisation maximale

Oui

No

Avez-vous d'autres animaux à la maison ?

Oui

No

Si oui lesquels ?

Comment avez-vous connu Os'mose

J'autorise Os'mose à collecter mes données

Oui

No

Politique de confidentialité

Oui, je suis d'accord avec la politique de confidentialité

Chiens d'assistance