Form Demande chien d'assistance

Nom prénom

Date de naissance

N° national

Adresse mail et postale

Phone

Disposez-vous d’un n° AVIQ ? Si oui lequel

Adresse

Êtes-vous

Étudiant

Employé

Indépendant

Autre (développer si autre)

Vous vivez

En maison sans jardin

Maison avec jardin

Appartement sans jardin

Appartement avec jardin

Possédez-vous votre véhicule ?

Oui

No

Si non comment effectuez-vous les déplacements ?

Êtes-vous prêts à vous rendre chez Os’mose une à deux fois par semaine durant plusieurs mois jusqu’à une année ?

Oui

No

Quelles sont vos habitudes quotidiennes / où aimez-vous vous rendre (cinéma, restaurant, …) en d’autres termes à quoi le chien pourrait être confronté en vivant chez vous ?

Avez-vous d’autres animaux à la maison ?

Oui

No

Si oui lesquels ?

Pourquoi demandez-vous un chien /quelles seraient les tâches demandées au chien ?

Comment avez-vous connu Os'mose ?

J'autorise Os'mose à collecter mes données

Oui

No

Êtes-vous

Une personne à mobilité réduite

Une personne diabétique

Une personne épileptique

Un enfant autiste ou atteint d’une maladie orpheline

Autre

Quel est votre handicap/ maladie ? Si ce n’est pas un handicap / maladie de naissance, depuis quand êtes-vous en situation de handicap ?

Vous vous déplacez en

Chaise roulante manuelle

Chaise électronique

Je marche avec une aide (béquille, déambulateur … précisez)

Diabète de Type?

1

2

Depuis quand êtes-vous diabétique ?

Par quel médecin êtes-vous suivi / dans quel hôpital ?

Disposez-vous d’un système de contrôle de votre glycémie ?

Oui

No

Avez-vous une médication particulière ?

Oui

No

Pouvez-vous envoyer une copie des 15 derniers jours de rapport de votre glycémie

Oui

No

De quel type d’épilepsie souffrez-vous ?

Combien de crises faites-vous en moyenne sur un mois ?

Depuis combien de temps êtes-vous épileptique ?

Par quel médecin / à quel hôpital êtes-vous suivi ?

Quelle est votre médication ?

Avez-vous déjà subi une opération ou en prévoyez-vous une ? Si oui laquelle ?

Avez-vous des analyses médicales à partager avec nous ? EEG / EEG 24h … ?

Oui

No

De quelle maladie (si on la connait) souffre votre enfant ?

En quoi cela entrave-t-il son quotidien ?

Description de votre demande

Politique de confidentialité

Oui, je suis d'accord avec la politique de confidentialité

Chiens d'assistance

Formulaires pour les demandes de chiens d'assistance