Honden voor mensen met diabetes Voornaam* : Naam* : Als deze aanvraag voor een kind is, naam en voornaam van de ouders* : E-mail* : Telefoon / GSM : Uw straat en nummer* : Postcode* : Gemeente / plaats* : Land* : Geboortedatum* : Rijksregisternummer* : Contactpersoon* : Telefoon / GSM contactpersoon : AVIQ-nummer, indien beschikbaar* : Bent u diabeet? : Ja Nee Door welke diabetoloog en waar wordt u opgevolgd?* : Heeft u een toestel om uw bloedsuiker te controleren? : Ja Nee Bent u tevreden over uw toestel? : Ja Nee Kunt u een kopie van de laatste 15 dagen bloedsuikerrapport sturen naar pierre@os-mose.be? : Ja Nee Heeft u een specifieke medische behandeling? Zo ja, welke?* : Bent u : Student Werknemer Zelfstandige Werkzoekende Anders U woont in : Appartement zonder tuin Appartement met tuin Huis zonder tuin Huis met tuin Bent u bereid om ongeveer 1 jaar lang 2 keer per week naar Os'mose te komen? : Ja Nee Indien u een sensor heeft, stuur dan de bloedsuikercurves van de afgelopen weken* : Indien u niet tevreden bent over uw sensor, kunt u dan uitleggen waarom : Hoe heeft u Os'mose leren kennen?* : Welke taken moet de hond uitvoeren? : Wat zijn uw dagelijkse gewoonten, waar komt de hond mee in aanraking?* : Privacybeleid : Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid Velden met * zijn verplicht Verzend mijn bericht
