Hunde für Menschen mit Epilepsie Vorname* : Nachname* : Wenn die Anfrage ein Kind betrifft: Namen und Vornamen der Eltern* : E-Mail* : Telefon / Handy : Ihre Straße und Hausnummer* : Postleitzahl* : Stadt / Ort* : Land* : Geburtsdatum* : Nationale Nummer* : Ansprechpartner* : Telefon / Handy Ansprechpartner : AVIQ-Nummer, falls vorhanden* : Können Sie eine Notfallkontaktperson angeben?* : Und deren Telefonnummer* : Welche Aufgaben soll der Hund übernehmen? : Haben Sie weitere Tiere im Haushalt? : Ja Nein Wenn ja, welche? : Sind Sie : Student Angestellter Selbstständig Arbeitssuchend Sonstiges Sie wohnen in : Wohnung ohne Garten Wohnung mit Garten Haus ohne Garten Haus mit Garten Besitzen Sie ein eigenes Fahrzeug? : Ja Nein Wenn nein, wie bewegen Sie sich fort? : Haben Sie weitere Tiere im Haushalt? : Ja Nein Wenn ja, welche? : Sind Sie bereit, zweimal pro Woche für Kurse ins Os’mose Zentrum zu kommen? : Ja Nein Wie sind Sie auf Os’mose aufmerksam geworden?* : Wie viele Anfälle haben Sie im Durchschnitt pro Monat? : Bei welchem Arzt / Neurologen und in welchem Krankenhaus werden Sie behandelt? : Wurden Sie operiert? Wenn ja, welche Operation? : Wenn ja, bringen Sie diese bitte zum Termin mit : Welche aktuelle (und frühere) Medikation nehmen Sie? : Welches Vorgehen sollen wir bei einem Anfall im Zentrum einhalten? : Haben Sie medizinische Untersuchungen (EEG, 24h-EEG usw.)? : Ja Nein Was sind Ihre täglichen Gewohnheiten? Was wird Ihr Hund erleben?* : Erlauben Sie Os’mose, Ihre Daten zu speichern? : Ja Nein Datenschutzerklärung : Ja, ich stimme der Datenschutzerklärung zu Felder mit * sind Pflichtfelder Meine Nachricht absenden
