Anfrage Assistenzhund Vorname* : Nachname* : Wenn die Anfrage ein Kind betrifft: Namen und Vornamen der Eltern* : E-Mail* : Telefon / Handy : Ihre Straße und Hausnummer* : Postleitzahl* : Stadt / Ort* : Land* : Geburtsdatum* : Nationale Nummer* : Ansprechpartner* : Telefon / Handy Ansprechpartner : AVIQ-Nummer, falls vorhanden* : Welche Aufgaben soll der Hund übernehmen?* : Sind Sie : Student Angestellter Selbstständig Arbeitssuchend Sonstiges Sie wohnen in : Wohnung ohne Garten Wohnung mit Garten Haus ohne Garten Haus mit Garten Was sind Ihre täglichen Gewohnheiten? Was wird Ihr Hund erleben?* : Besitzen Sie ein eigenes Fahrzeug? : Ja Nein Haben Sie weitere Tiere im Haushalt? : Ja Nein Wenn ja, welche? : Welche Behinderung / Krankheit haben Sie?* : Wenn keine angeborene Krankheit, seit wann besteht Ihre Behinderung? : Sie bewegen sich fort mit : Manueller Rollstuhl Elektrischer Rollstuhl Mit Krücken Mit Gehhilfe Wenn anderes, bitte angeben : Wie beeinträchtigt Ihre Behinderung Ihren Alltag?* : Wie sind Sie auf Os’mose aufmerksam geworden?* : Sind Sie bereit, zweimal pro Woche für Kurse ins Os’mose Zentrum zu kommen? : Ja Nein Erlauben Sie Os’mose, Ihre Daten zu speichern? : Ja Nein Datenschutzerklärung : Ja, ich stimme der Datenschutzerklärung zu Felder mit * sind Pflichtfelder Meine Nachricht absenden