Aanvragen voor pleeggezinnen Voornaam* : Naam* : E-mail* : Telefoon / GSM : Uw straat en nummer* : Postcode* : Gemeente / plaats* : Land* : Geboortedatum* : Rijksregisternummer* : Contactpersoon* : Telefoon / GSM contactpersoon : Zult u alleen instaan voor de opvang en opvoeding van de toekomstige assistentiehond? : Ja Nee Zo niet, wie zal er nog bij betrokken zijn?* : Heeft u kinderen? : Ja Nee (Hoeveel + leeftijden)? : Bent u : Student Werknemer Zelfstandige Werkzoekende Anders Als u werkt, wat is uw werkregime? : U woont in : Appartement zonder tuin Appartement met tuin Huis zonder tuin Huis met tuin Beschikt u over een eigen voertuig? : Ja Nee Zo niet, hoe verplaatst u zich? : Bent u bereid om 1 à 2 keer per week gedurende 24 maanden samen te werken met een opvoedster van de vereniging? : Ja Nee Bent u bereid om uw pup overal mee naartoe te nemen voor maximale socialisatie? : Ja Nee Heeft u andere dieren thuis? : Ja Nee Zo ja, welke? : Hoe heeft u Os'mose leren kennen?* : Geeft u toestemming aan Os'mose om uw gegevens te verzamelen? : Ja Nee Wat zijn uw dagelijkse gewoonten, waar komt de hond mee in aanraking?* : Privacybeleid : Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid Velden met * zijn verplicht Verzend mijn bericht
