Honden voor mensen met epilepsie Voornaam* : Naam* : Als deze aanvraag voor een kind is, naam en voornaam van de ouders* : E-mail* : Telefoon / GSM : Uw straat en nummer* : Postcode* : Gemeente / plaats* : Land* : Land Afghanistan Albanië Algerije Andorra (Vorstendom) Angola Antigua en Barbuda Argentinië Armenië (Republiek) Aruba Australië Oostenrijk Azerbeidzjan (Republiek) Bahama's Bahrein Bangladesh Barbados Belarus België Belize Benin (Republiek) Bermuda Bhutan Bolivië Bosnië-Herzegovina (Republiek) Botswana Brazilië Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja (Koninkrijk) Kameroen Canada Kaapverdië (Republiek) Caymaneilanden Centraal-Afrikaanse Republiek Tsjaad Chili China (Volksrepubliek) Colombia Comoren (Unie) Congo (Volksrepubliek) Congo (Democratische Republiek) Costa Rica Ivoorkust Kroatië (Republiek) Cuba Cyprus Tsjechië (Tsjechische Republiek) Denemarken Djibouti (Republiek) Dominica (Republiek) Dominicaanse Republiek Ecuador Egypte (Arabische Republiek) El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland (Republiek) Ethiopië Falkland Faeröer Fiji Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Gabon Gambia Georgië (Republiek) Duitsland (Bondsrepubliek) Ghana Gibraltar Griekenland Groenland Grenada Guadeloupe Guatemala Guernsey Guinea Guinee-Bissau Guyana Haïti Honduras Hongkong Hongarije (Republiek) IJsland India Indonesië Iran Irak Ierland Eiland Man Israël Italië Jamaica Japan Jersey Jordanië Kazachstan (Republiek) Kenia Kiribati (Republiek) Kosovo Koeweit Kirgizstan (Republiek) Laos Letland (Republiek) Libanon Lesotho Liberia Libië Liechtenstein Litouwen (Republiek) Luxemburg (Groot-Hertogdom) Macao Macedonië (Ex-Joegoslavische Republiek) Madagaskar (Democratische Republiek) Malawi Maleisië Maldiven Mali Malta Marshall (Republiek) Martinique Mauritanië (Islamitische Republiek) Mauritius Mayotte Mexico Micronesië (Federale Staten) Moldavië (Republiek) Monaco (Vorstendom) Mongolië (Volksrepubliek) Montenegro (Republiek) Marokko Mozambique Myanmar (Unie) Namibië Nauru Nepal Nederland Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Nicaragua Niger Nigeria (Federale Republiek) Noord-Korea (Democratische Volksrepubliek) Noorwegen Oman (Sultanaat) Pakistan Palau Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Filipijnen Polen (Republiek) Portugal Puerto Rico Qatar Réunion Roemenië Rusland (Federatie) Rwanda (Republiek) Saint-Barthélemy Sint-Kitts en Nevis (Federatie) Saint Lucia Sint-Maarten (Frans deel) Saint-Pierre en Miquelon Saint Vincent en de Grenadines Samoa San Marino (Republiek) São Tomé en Principe (Democratische Republiek) Saudi-Arabië Senegal Servië (Republiek) Seychellen (Republiek) Sierra Leone Singapore Slowakije (Slovaakse Republiek) Slovenië (Republiek) Salomon Somalië (Republiek) Zuid-Afrika (Republiek) Zuid-Korea (Republiek) Zuid-Soedan Spanje Sri Lanka Soedan Suriname Spitsbergen en Jan Mayen Ngwane (Koninkrijk Swaziland) Zweden Zwitserland Syrië (Arabische Republiek) Taiwan Tadzjikistan (Republiek) Tanzania (Verenigde Republiek) Thailand Timor Leste Togo Tonga Trinidad en Tobago Tunesië Turkije Turkmenistan (Republiek) Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uganda Oekraïne (Republiek) Verenigde Arabische Emiraten Verenigd Koninkrijk Verenigde Staten van Amerika Uruguay Oezbekistan (Republiek) Vanuatu (Republiek) Heilige Stoel Venezuela Vietnam (Socialistische Republiek) Wallis en Futuna Westelijke Sahara Jemen (Republiek) Zambia Zimbabwe Geboortedatum* : Rijksregisternummer* : Contactpersoon* : Telefoon / GSM contactpersoon : AVIQ-nummer, indien beschikbaar : Kunt u een contactpersoon opgeven voor noodgevallen?* : En zijn/haar telefoonnummer* : Welke taken moet de hond uitvoeren? : Heeft u andere dieren thuis? : Ja Nee Zo ja, welke? : Bent u : Student Werknemer Zelfstandige Werkzoekende Anders U woont in : Appartement zonder tuin Appartement met tuin Huis zonder tuin Huis met tuin Beschikt u over een eigen voertuig? : Ja Nee Zo niet, hoe verplaatst u zich? : Bent u bereid 2x per week naar het centrum van Os'mose te komen voor lessen? : Ja Nee Hoe heeft u Os'mose leren kennen?* : Hoeveel aanvallen heeft u gemiddeld per maand? : Door welke arts / neuroloog en in welk ziekenhuis wordt u opgevolgd? : Bent u geopereerd? Zo ja, welke ingreep? : Wat is uw huidige (en vroegere) medicatie? : Wat moeten wij doen in geval van een aanval in ons centrum? : Heeft u medische onderzoeken (EEG, 24u EEG, enz.)? : Ja Nee Wat zijn uw dagelijkse gewoonten, waar komt de hond mee in aanraking?* : Zo ja, kunt u deze meebrengen als u een afspraak hebt in het centrum? : Geeft u toestemming aan Os'mose om uw gegevens te verzamelen? : Ja Nee Privacybeleid : Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid Velden met * zijn verplicht Verzend mijn bericht
