Honden voor mensen met epilepsie Voornaam* : Naam* : Als deze aanvraag voor een kind is, naam en voornaam van de ouders* : E-mail* : Telefoon / GSM : Uw straat en nummer* : Postcode* : Gemeente / plaats* : Land* : Geboortedatum* : Rijksregisternummer* : Contactpersoon* : Telefoon / GSM contactpersoon : AVIQ-nummer, indien beschikbaar* : Kunt u een contactpersoon opgeven voor noodgevallen?* : En zijn/haar telefoonnummer* : Welke taken moet de hond uitvoeren? : Heeft u andere dieren thuis? : Ja Nee Zo ja, welke? : Bent u : Student Werknemer Zelfstandige Werkzoekende Anders U woont in : Appartement zonder tuin Appartement met tuin Huis zonder tuin Huis met tuin Beschikt u over een eigen voertuig? : Ja Nee Zo niet, hoe verplaatst u zich? : Heeft u andere dieren thuis? : Ja Nee Zo ja, welke? : Bent u bereid 2x per week naar het centrum van Os'mose te komen voor lessen? : Ja Nee Hoe heeft u Os'mose leren kennen?* : Hoeveel aanvallen heeft u gemiddeld per maand? : Door welke arts / neuroloog en in welk ziekenhuis wordt u opgevolgd? : Bent u geopereerd? Zo ja, welke ingreep? : Zo ja, kunt u deze meebrengen als u een afspraak hebt in het centrum? : Wat is uw huidige (en vroegere) medicatie? : Wat moeten wij doen in geval van een aanval in ons centrum? : Heeft u medische onderzoeken (EEG, 24u EEG, enz.)? : Ja Nee Wat zijn uw dagelijkse gewoonten, waar komt de hond mee in aanraking?* : Geeft u toestemming aan Os'mose om uw gegevens te verzamelen? : Ja Nee Privacybeleid : Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid Velden met * zijn verplicht Verzend mijn bericht
