Aanvraag assistentiehond Voornaam* : Naam* : Als deze aanvraag voor een kind is, naam en voornaam van de ouders* : E-mail* : Telefoon / GSM : Uw straat en nummer* : Postcode* : Gemeente / plaats* : Land* : Geboortedatum* : Rijksregisternummer* : Contactpersoon* : Telefoon / GSM contactpersoon : AVIQ-nummer, indien beschikbaar* : Welke taken moet de hond uitvoeren?* : Bent u : Student Werknemer Zelfstandige Werkzoekende Anders U woont in : Appartement zonder tuin Appartement met tuin Huis zonder tuin Huis met tuin Wat zijn uw dagelijkse gewoonten, waar komt de hond mee in aanraking?* : Beschikt u over een eigen voertuig? : Ja Nee Heeft u andere dieren thuis? : Ja Nee Zo ja, welke? : Welke handicap of ziekte heeft u?* : Indien geen aangeboren handicap, sinds wanneer bent u in deze situatie? : U verplaatst zich met : Manuele rolstoel Elektrische rolstoel Met krukken Met rollator Anders, gelieve te specificeren : Hoe belemmert uw handicap uw dagelijks leven?* : Hoe heeft u Os'mose leren kennen?* : Bent u bereid 2x per week naar het centrum van Os'mose te komen voor lessen? : Ja Nee Geeft u toestemming aan Os'mose om uw gegevens te verzamelen? : Ja Nee Privacybeleid : Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid Velden met * zijn verplicht Verzend mijn bericht
