Identité du maître

Nom et prénom du membre *

Prénom

Nom

Adresse *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Téléphone *

Adresse email *

Nom et n° compagnie d'assurance (RC privée) *

Prénom

Nom

preuve payement assurance *

Identité du chien

Nom du chien *

Race *

Date naissance du chien *//

Date des derniers vaccins *//

Numéro de la puce électronique du chien *

Numéro du carnet véténinaire *

Se trouve au bas de toutes les pages du carnet et commence par BE

Copie carnet vaccination *

Page du carnet vétérinaire intitulée "Autre vaccination"

Je participerai à la leçon théorique obligatoire du *

3 novembre 2020
8 décembre 2020
5 janvier 2021

Consentement *

J'autorise Os'mose à collecter mes données via ce formulaire

J'autorise Os'mose à publier des photos/vidéos relatives au club canin dans sa revue annuelle et/ou sur les réseaux sociaux (pas à des fins publicitaires) *

oui
non

Payement et signature

Liste des prix *

Jetons (12 pour 10€)
Inscription 1er chien (65€)
Inscription 2ème chien (15€)
Leçon théorique (5€)

Total

0,00 €

Instruction de paiement par virement bancaire
Merci de faire le versement du montant indiqué ci-dessus sur le compte :

Os'mose asbl
IBAN: BE48 3630 8174 0627
BIC: BBRUBEBB

Communication : Cotisation + Nom + nom du chien
Pour rappel :
65€ = Cotisation
10€ = 12 jetons

Preuve payement cotisation

Règlement d'ordre intérieur *

J’ai lu et j’accepte le ROI Club Canin Os’mose

SIGNATURE *