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Formulaire inscription club canin
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Formulaire inscription club canin
Inscription club canin Osmose
-
Etape
1
de 3
Identité du maître
Nom et prénom du membre
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Adresse ligne 1
Ville
État / Province / Région
Code postal
Téléphone
*
Adresse email
*
Nom et n° compagnie d'assurance (RC privée)
*
Prénom
Nom
preuve payement assurance
*
Suivante
Identité du chien
Nom du chien
*
Race
*
Date naissance du chien
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1922
1921
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Date des derniers vaccins
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1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
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1974
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1970
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1968
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1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
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1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Numéro de la puce électronique du chien
*
Numéro du carnet véténinaire
*
Se trouve au bas de toutes les pages du carnet et commence par BE
Copie carnet vaccination
*
Page du carnet vétérinaire intitulée "Autre vaccination"
Je participerai à la leçon théorique obligatoire du
*
3 novembre 2020
8 décembre 2020
5 janvier 2021
Consentement
*
J'autorise Os'mose à collecter mes données via ce formulaire
J'autorise Os'mose à publier des photos/vidéos relatives au club canin dans sa revue annuelle et/ou sur les réseaux sociaux (pas à des fins publicitaires)
*
oui
non
Suivante
Payement et signature
Liste des prix
*
Jetons (12 pour 10€)
Inscription 1er chien (65€)
Inscription 2ème chien (15€)
Leçon théorique (5€)
Total
0,00 €
Instruction de paiement par virement bancaire
Merci de faire le versement du montant indiqué ci-dessus sur le compte :
Os'mose asbl
IBAN: BE48 3630 8174 0627
BIC: BBRUBEBB
Communication :
Cotisation + Nom + nom du chien
Pour rappel :
65€ = Cotisation
10€ = 12 jetons
Preuve payement cotisation
Règlement d'ordre intérieur
*
J’ai lu et j’accepte le
ROI Club Canin Os’mose
SIGNATURE
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